Hva betyr kontraindikasjoner egentlig?

Rikshospitalet viser stadig til «kontraindikasjoner» når de skal rettferdiggjøre lange utredningstider og tvungen psykiatrisk utredning.

Kort oppsummert:
Rikshospitalet mener det er vanlig at folk feilaktig tror det er trans.

De mener også at mange psykiske problemer medfører at man feilaktig tror man er trans eller at man ikke er samtykkekompetent.

De later til å tro at det er deres oppgave å finne ut hvem som egentlig er trans og at de er de eneste som har kompetanse til å gjøre dette.
Samtidig som de mener at det er så vanskelig å vite hvem som egentlig er trans at alle transfolk rettmessig kan utsette for både tvungen psykiatrisk utredning, lange ventetider og tilbakeholdelse av behandling for en nesten uendelig liste over "kontraindikasjoner" 

Dette finnes det ikke noe faglig belegg for!

Hva er en kontraindikasjon? 

PKI forklarer:

Generelt i medisinen er en kontraindikasjon, en tilstand eller en faktor som medfører at en gitt behandling, legemiddel eller prosedyre har en forhøyet risiko.

En absolutt kontraindikasjon er en tilstand som gjør at man aldri vil anbefale en gitt behandling. Hvis du for eksempel har en svært alvorlig allergi mot en type antibiotika, er det en absolutt kontraindikasjon mot å gi den typen antibiotika som behandling. 

En relativ kontraindikasjon er en tilstand der man ofte vil forsøke andre behandlingsmetoder, forsøke å gjøre noe med kontraindikasjonen eller ta en nøyere vurdering av kost/nytte.

Man kan ofte komme frem til at man velger å gi en gitt behandling på tross av at det finnes en forhøyet risiko forbundet med denne behandlingsformen, særlig om pasienten forstår risikoen og likevel ønsker behandlingen.

Som oftest løser man en kontraindikasjon ved å endre legemiddel eller dose.

Andre ganger kan man prøve å endre det som medfører at en behandling er kontraindisert.

Endre grunnen til at behandling er kontraindisert:

Røyking er for eksempel en kontraindikasjon for kirurgi. Derfor er det anbefalt å ikke røyke minimum en måned før kirurgi og til groperioden er helt over.

Dette skyldes at røyking gir forhøyet sjanse for komplikasjoner under og etter en operasjon. Hvis man ikke røyker en måned før kirurgi og til groperioden er helt over, så har man endret på det som gjør at man ikke anbefaler kirurgi.

Røyking er en relativ kontraindikasjon, som betyr at man opererer på folk når behovet for kirurgi er akutt og røykestopp før kirurgi ikke er mulig. Ved planlagt eller det man kaller elektiv kirurgi, slik som all kjønnsbekreftende kirurgi, anbefales det å slutte å røyke før operasjonen.

Da tar man vekk grunnen til at en behandling er kontraindisert og kost/nytte vurderingen gjør at behandling da kan gis.

Det vanligste er altså å endre selve behandlingen:

Vi tar østrogenbehandling som eksempel.

Østrogenbehandling er forbundet med forhøyet fare for blodpropp. Noen har også medfødte tilstander som øker deres sjanse for å få blodpropp. Andre ting som kan øke faren for blodpropp er røyking og inaktivitet.

Det er påvist at østrogen gitt via plaster gir redusert risiko for blodpropp sammenlignet med østrogen gitt i tablettform.

Hvis en pasient har forhøyet fare for blodpropp, vil man anbefale å bruke østrogenplaster for å redusere denne faren. Da har man endret selve behandlingen for å redusere risikoen ved en gitt behandling tilstrekkelig til at behandling kan gis.

Om vi tenker oss at dette også var en person som røyker, som i eksemplet over, vil det å få østrogenplaster og samtidig slutte å røyke være en kombinasjon av disse to metodene. Det vil også være en god forberedelse til kirurgi, da det å gjennomføre kirurgi i seg selv er forbundet med økt fare for blodpropp.

Kontraindikasjoner ved kjønnsbekreftende behandling

Når det kommer til kjønnsbekreftende behandling finnes det noen få somatiske (kroppslige) og enda færre psykiske (mentale) kontraindikasjoner.
Ingen av dem er absolutte.

De somatiske vil handle om hvilke type behandling og i hvilken dose man kan anbefale å gi til transpersoner. Eksempler på relative kontraindikasjoner til testosteronbehandling inkluderer alvorlig høyt blodtrykk, søvnapné, polycytemi og epilepsi. Dette er tilstander som kan forverres av testosteron. Her vil man justere dose, følge nøye opp om forverring skjer og forsøke å veie opp for eventuelt forverring av tilstandene ved både medisinske tiltak og livsstilstiltak.

Man skal ikke tilbakeholde behandling om pasienten forstår risikoen.

(Det er ikke anbefalt oppstart på testosteron om man er gravid, så det er på en måte en absolutt kontraindikasjon å være gravid, men graviditet er jo en forbigående tilstand.)

Hva med psykiske kontraindikasjoner?

I SOC8 står det tydelig at man ikke skal utsette kjønnsbekreftede behandling annet enn i de svært sjeldne tilfeller der det finnes robust evidens på at det er helt nødvendig for å unngå dekompensering*, med risiko for å skade seg selv eller andre. I de tilfellene er det også viktig å vurdere risikoen det innebærer å utsette behandling (s. 547).

*Akutt og betydelig forverring av en tilstand

Informert samtykke

Videre står det tydelig at det kun er tilstander som svekker en persons evne til å ta et informert valg som kan anses som en relativ kontraindikasjon. Det betyr at med mindre man faktisk tenker at et menneske ikke er samtykkekompetent så skal ikke behandling tilbakeholdes, og også da er det ikke en absolutt kontraindikasjon. Det betyr at man gjennom å behandle en tilstand (for eksempel en aktiv psykose) eller ved å forklare tydeligere hva behandling innebærer og forsikre seg om at informasjonen er forstått (for eksempel ved kognitiv svikt) sikrer at behandling kan gis trygt.

“En individuell vurdering er nødvendig før man avgjør at en pasient med kognitiv svikt, psykose eller annen psykisk lidelse har svekket evne til å gi informert samtykke” (s. 220). “Psykisk lidelse og rusavhengighet, spesielt kognitiv svekkelse og psykose, kan hindre en persons evne til å forstå risikoer og fordeler ved behandlingen. På den annen side kan en person ha signifikant psykisk uhelse og fremdeles være i stand til å forstå risikoer og fordeler ved en spesifikk intervensjon” (s. 220).

En relativ og psykisk kontraindikasjon vil altså kunne være aktiv psykose.

Ved aktiv psykose kan det derfor være aktuelt å utsette oppstart med hormoner til psykosen har blitt adekvat behandlet. Samtidig peker studier på at det også i denne sårbare gruppen kan være trygt å gi hormonell behandling (Meijer, 2017).

Symptomer som angst eller depresjon, som ikke påvirker evne til å samtykke, bør ikke være til hinder for kjønnsbekreftende medisinsk behandling (SOC8 s. 220).

I klartekst betyr dette at det skal ekstremt tungtveiende grunner til for å tilbakeholde behandling og at helsepersonell har en tydelig oppgave om å gi og å tilpasse informasjon og intervensjoner som reduserer risiko.

Rikshospitalet er veldig opptatt av kontraindikasjoner.

Det finnes det ikke noe faglig belegg for.

Et grunnleggende premiss for all deres skepsis til transfolk, er at de tenker det er vanlig å feilaktivt tro at man er trans og at det er vanskelig å skille en “ekte” transperson fra en cisperson med en psykisk lidelse som har det “å feilaktiv tro man er trans” som symptom.

Det er ikke vanlig å feilaktig tro at man er trans.

Det er meget uvanlig å ikke være samtykkekompetent.

Depresjon, søvnproblemer, homofili, aseksualitet, selvskading, spiseforstyrrelser, sosial angst, spiseforstyrrelser, ADHD, autisme, rusproblemer, angstlidelser eller andre tilstander er på ingen måte kontraindikasjoner ved kjønnsinkongruens.

Disse tilstandene gjør hverken at folk feilaktig tror de er trans eller at man ikke er samtykkekompetent.

Autisme

Det er en uttalt praksis på Rikshospitalet at autister skal ha lengre virkelighetserfaring og utredning enn ikke-autistiske transpersoner. (Virkelighetserfaring er for øvrig ikke et krav for oppstart av hormoner i SOC8.)

Dette er fordi NBTK tenker at autisme er en kontraindikasjon.

I stor grad kan det synes som NBTK bruker studier som finner at det er en økt forekomst av kjønnsinkongruens i autismepopulasjonen som rettferdiggjøring av denne praksisen.

Pasienter med autisme har økt forekomst eller sameksistens av mange andre plager og tilstander. Det er for eksempel økt forekomst av alle psykiske lidelser i autismepopulasjonen, uten at dette betyr at man lar være å gi autister behandling for psykiske lidelser eller at man tenker at det er et kausalitetsforhold mellom autisme og psykiske lidelser.

Det finnes ingen evidens som taler for å utsette behandling for autistiske transpersoner.

Gjennomganger av kliniske retningslinjer for autisme og kjønnsinkongruens viser tydelig at autisme ikke er en kontraindikasjon for å motta kjønnsbekreftende behandling

(Les mer om autisme på pkinorge.no/forskning og sjekk gjerne ut
Trans Norge episode nummer 127 – Rowan about autism and trans.)

Hva sier den nasjonale faglige retningslinjen?

Rikshospitalet henviser til Nasjonal faglig retningslinje når de utsetter behandling, nekter transpersoner tilgang til behandling og tvinger transpersoner til å gjennomgå omfattende psykiatriske utredninger.

Dette baserer de på følgende punkt i retningslinjen:

“Den tverrfaglige vurderingen omfatter også indikasjoner/kontraindikasjoner og forsiktighetsregler, om det foreligger somatisk sykdom og/eller psykisk lidelse som krever behandling før den kjønnsbekreftende behandlingen starter, eller om dette kan skje parallelt” (kap 3 om utredning, behandling og oppfølging).

Det er aktivt misbruk av retningslinjen. Det er en ikke faglig fundert bruk av ordet «kontraindikasjon» å tvinge alle transpersoner gjennom en psykiatrisk utredning eller å nekte folk behandling på grunn av tilstander som ikke på noen måte er relatert til det å være trans.

Har transpersoner behov for ikke trans-relatert helsehjelp så skal vi som hovedregel få dette samtidig som vi mottar kjønnsbekreftende behandling, med mindre man har tydelig evidens for at det bør skje i en annen rekkefølge, enten ved at man får kjønnsbekreftende behandling før annen behandling eller etter annen behandling.

Det finnes som sagt minimalt med kontraindikasjoner for å gi kjønnsbekreftende behandling. Rikshospitalets praksis med å kreve omfattende psykiatrisk utredning kan på ingen måte rettferdiggjøres av dette avsnittet i retningslinjen. Det står flere steder i denne retningslinjen at det å være trans ikke er en sykdom, at man skal unngå unødig sykeliggjøring og at psykiatrisk utredning ikke kan være et krav for å få kjønnsbekreftende behandling.

Retningslinjen er også tydelig på en lang rekke andre punkter som Rikshospitalet ikke forholder seg til. Den sier for eksempel helt tydelig at tilbudet skal desentraliseres og at helsepersonell med kompetanse på trans kan sette diagnosen og starte opp behandling. Den er også glassklar på at folk som selvmedisinerer eller som allerede har begynt på hormoner i utlandet skal få rask tilfang på hormoner og adekvat oppfølgning av denne behandlingen.

Riksen krever altså psykiatrisk utredning med en henvisning til begrepet «kontraindikasjoner». De foretar ikke denne selv, de sender transpersoner til DPS.

Hvorfor DPS?

Det er egentlig veldig merkelig at Riksen ber nettopp DPS om å gjøre denne jobben for dem. Om vi går med på premisset om at det finnes psykiske lidelser som har som symptom at man feilaktig tror man er trans, så vil man tenke at DPS her skal utføre en slags differentialdiagnostikk. Det er det man gjør når man ser et symptom som kan opptre ved flere tilstander og prøver å finne ut hvilken tilstand det er snakk om her.

Her snakker vi altså om å «føle at man er et annet kjønn enn det man ble registrert som ved fødselen» som et slags «symptom». Enten på å være trans/ha kjønnsinkongruens, eller som et symptom på en annen diagnose.

Det er ikke bare feil at dette er et vanlig symptom på noe annet enn at man faktisk er trans.

Det er også absurd fordi DPS ifølge Riksen jo nettopp ikke har kompetanse på trans. Det er jo hele premisset for at Riksen skal ha nettopp monopol og at de insisterer på at alle transpersoner må utredes hos dem.

Da er det merkelig å tenke at DPS liksom skulle være i stand til å skille på en transperson og en cisperson som har en psykisk lidelse som har som symptom at man feilaktig tror man er et annet kjønn enn det man ble registrert som ved fødsel.

Det betyr at denne utredningen hos DPS ikke har noe annet for seg enn å i beste fall forlenge ventetiden for å få folk til å gi opp og ombestemme seg.

I verste fall er det Riksen som leter etter diagnoser de kan bruke som unnskyldning for å ikke gi behandling, selv om dette er diagnoser som på ingen måte er en kontraindikasjon og hverken DPS eller Riksen faktisk sjekker om personens følelse av å være et annet kjønn kommer av at de er trans eller om det er symptom på en psykisk lidelse.

Hva skjer med RSKI’ene?

RSKIene har jo, i motsetning til DPS, faktisk kompetanse på trans.

På tross at dette er praksis at når RSKI setter diagnosen «kjønnsinkongruens» (og dermed har gjort en kartlegging der de mener det ikke foreligger kontraindiksjoner) og henviser pasienten videre til Riksen for å få faktisk behandling, så overkjører OUS denne utredningen og foretar sin egen.

Ved RSKI arbeider altså spesialister som i mange tilfeller har arbeidet hele sitt yrkesliv med transfolk, og som lovmessig har mulighet til å sette diagnoser og peke pasienter til riktig behandling, men som blir overkjørt av NBTK.

Det utsetter pasientene for nok en runde med utredning der NBTK leter etter grunner til at folk feilaktig tror de er trans.

Diagnoser som faktisk, i noen få tilfeller, kan påvirke folks evne til å samtykke, til å vurdere risiko og nytte ved kjønnsbekreftende intervensjoner og noen få ganger også kan forveksles med kjønnsinkongruens.

Psykose og kroppsdysmorfisk lidelse er to tilstander som ofte trekkes frem i debatten om kontraindikasjoner for kjønnsbekreftende behandling.

Psykose er, som tidligere nevnt, i seg selv ikke en kontraindikasjon.

Det er selvsagt at transpersoner kan oppleve psykose, på samme måte som cispersoner kan, og at transpersoner er sårbare for psykose fordi sårbare populasjoner har økt forekomst. Dette betyr at transpersoner med psykoselidelser skal møtes med omsorg, empati og kjønnsbekreftende behandling.

PKI er kjent med flere tilfeller der transpersoner som allerede er på hormoner, har fått disse fratatt når de har vært i behandling for psykoserelaterte lidelser. Dette er ikke anbefalt, og det vil med stor sannsynlighet være destabiliserende og forverre prognosen for psykosen.

I tillegg kan det å bli fratatt hormoner føre til både somatiske og psykiske plager, og det er et alvorlig brudd på retten til privatliv, kroppslig autonomi og selvbestemmelse.

Overordnet om psykose og transfolk

Det er en høyere forekomst av psykoselidelser hos transfolk (Barr et al, 2021), selv om en antageligvis har noe overdiagnostisering av psykose i gruppen.

Barr skriver at helsepersonell både historisk og i nåtid har tenkt at folk er psykotiske når de har begynt å fortelle om kjønnsinkongruens og -dysfori. Altså at man feilaktig har tenkt at det å være trans er en slags virkelighetsbrist, som er et av symptomene ved psykose.

Men som Esben Esther Pirelli Benstad sier: Det er stor forskjell på å føle at man er en mann og det å være hellig overbevist om at man er Napoleon eller Jesus.

En kan spekulere i årsaken til at transpersoner oftere er psykotiske enn cispersoner. En mulig forklaring som Barr trekker frem er at “chronic non-affirmation, gender dysphoria, and other gender minority stressors may operate as trauma and can contribute to clinically significant psychotic symptoms” (Barr et al, 2021).

I klartekst, folk kan faktisk bli psykotiske av transfobi og den ekstreme marginaliseringen man blir utsatt for som transperson.

Forsking viser at alle disse stressfaktorene blir redusert av tilgang på kjønnsbekreftende behandling. Det betyr at man i mange tilfeller vil se en positiv effekt på transpersoner som opplever psykose når de får tilgang på kjønnsbekreftende behandling, da dette kan eliminere eller redusere stressfaktorer som kan være psykosedrivende.

Fra Barr et al: 

Research has consistently demonstrated that within the trans community, social and medical gender affirmation is associated with improved psychological functioning, less severe psychiatric symptoms, and reduced utilization of mental healthcare.

Gender affirmation through both social and medical/physical channels (e.g., coming out as a different gender, changing presentation via clothing or hair, undergoing hormone therapy to masculinize or feminize appearance, surgical interventions to change primary or secondary sex characteristics, etc.) often reduces experiences of non-affirmation (e.g., being incorrectly gendered) and gender dysphoria related to body dissatisfaction.

Given that non-affirmation and gender dysphoria can be extremely psychologically disruptive, it should not be a surprise that reduction of non-affirmation and dysphoria are with overall improved mental health.

We hypothesize that this phenomenon would extend to trans and nonbinary individuals with clinical psychosis, as well, such that for some, gender affirmation would reduce severity of psychosis and/or improve overall mental health and functioning. Further research on the impact of gender affirmation on psychotic symptoms will aid providers in better treatment planning and expectation setting with clients at the intersection of psychosis and gender dysphoria.

Kroppsdysmorfisk lidelse (dysmorfobi)

Dysmorfobi er en lidelse der en person opplever at kroppen, eller spesifikke kroppsdeler, er ekstremt stygge, feil eller defekte. Dette samsvarer ikke med hvordan omgivelsene faktisk oppfatter disse kroppsdelene.

Det er sjeldent at misnøyen kun er rettet mot kroppsdeler som regnes som kjønnsbestemte (som adamseple, bryster eller kjønnsorganer). Derfor er det som regel ikke vanskelig å skille mellom kjønnsinkongruens og kroppsdysmorfisk lidelse.
I de tilfellene det misnøyen er knyttet til kjønnsdeler av kroppen vil det allikevel være viktige skiller der personer med kjønnsinkongruens ofte også vil ha andre symptomer enn bare misnøye med visse kroppstrekk – for eksempel ubehag ved å bli omtalt med feil pronomen, problemer med å navigere kjønnsdelte rom, og det å bli oppfattet og behandlet som et kjønn de ikke identifiserer seg med. Dette er typisk ikke erfaringer personer med dysmorfofobi har, med mindre de er trans og det kan de jo selvsagt være 🙂

Det kan forekomme at en person med dysmorfofobi tolker sitt kroppshat som et tegn på at de egentlig er trans. I slike tilfeller kan samtaler om kjønn, kjønnsroller, kjønnsnormer og opplevelser knyttet til kroppen være oppklarende, og bidra til at både pasient og behandler forstår at det ikke dreier seg om kjønnsinkongruens.

Samtidig kan personer med dysmorfofobi også være trans. Da er det viktig at man får både kjønnsbekreftende behandling og behandling for dysmorfofobien parallelt. Da kan det være særlig viktig med tydelig informasjon om hva kjønnsbekreftende behandling kan og ikke kan gjøre, slik at pasienten har realistiske forventninger og er forberedt på at deler av kroppen vil endre seg og hvordan dette kan påvirkes av deres dysmorfofobi.

Det er ikke vanskelig å skille disse tilstandene fra hverandre.

Transfolk flest er samtykkekompetente og NBTK sitt mas om “kontraindikasjoner” mangler faglig belegg.

Kilder:

Meijer, J. H., Eeckhout, G. M., van Vlerken, R. H. & de Vries, A. L. C. (2017). Gender Dysphoria and Co-Existing Psychosis: Review and Four Case Examples of

Successful Gender Affirmative Treatment. LGBT Health 4(2), 106-114. https://doi.org/10.1089/lgbt.2016.0133 

Barr, S. M., Roberts, D. & Thakkar, K. N. (2021). Psychosis in transgender and gender

non-conforming individuals: A review of the literature and a call for more research.

Psychiatry Research, 306, 114272. https://doi.org/10.1016/j.psychres.2021.114272

Bo, L., van der Miesen, A. I., Klomp, S. E., Williams, Z. J., Szatmari, P. & Lai, M. C.

(2024). The missing clinical guidance: a scoping review of care for autistic transgender

and gender-diverse people. EClinicalMedicine, 76, 102849. https://doi.org/10.1016/j.eclinm.2024.102849