Av Aleksander Sørlie, sykepleier og fagansvarlig i PKI.

I henhold til norsk lov har all helsepersonell dokumentasjonsplikt. Det betyr at de har en lovpålagt plikt til å føre journal på deg som skal inneholde all relevant informasjon om din utredning og behandling. Det inkluderer blant annet følgende:

• Opplysninger om symptomer, observasjoner og funn ved undersøkelser, diagnostiske overveielser og andre medisinske opplysninger og vurderinger.

• Opplysninger om det er gitt råd og informasjon til pasient og nærmeste pårørende, og hovedinnholdet i rådene og informasjonen.

• Opplysninger om når og hvor helsehjelpen er gitt og type kontakt, blant annet om helsehjelpen er gitt ved ordinær konsultasjon, videokonsultasjon, nettbasert behandling, medisinsk avstandsoppfølging eller opphold i institusjon.

• Pasientens beskrivelse av sin situasjon og eventuelle ønsker for helsehjelpen.

(Eksempler over er hentet fra pasientjournalforskriften (§§ 5 – 8) og er ikke uttømmende. Du kan lese flere eksempler ved å følge denne linken til pasientjournalforskriften. )

Å ikke føre journal er et brudd på norsk lov. Dokumentasjon av helseopplysninger er svært viktig for at du som pasient skal få riktig diagnose og behandling. Dersom du opplever at det mangler journaler eller annen dokumentasjon som omhandler deg bør du alltid melde dette videre til Statsforvalteren. Dette gjelder særlig i tilfeller der denne manglende informasjonen har ført til feil behandling eller dersom du har blitt nektet helsehjelp.

Det er verdt å merke seg at manglende dokumentasjon ikke betyr at du ikke kan gå videre med en sak som angår feilbehandling, feildiagnostisering eller pasientskade. I følge norsk rettspraksis skal manglende dokumentasjon tale i sykehusets disfavør, ikke pasientens. På helsedirektoratets rundskriv om Helsepersonelloven (2018) kan vi lese følgende:

I en erstatningssak på grunn av feilbehandling under operasjon, vurderte Høyesterett at bevistvil som følge av mangelfull journalføring (operasjonsbeskrivelse) måtte slå ut i disfavør av sykehuseier. Ettersom sykehuset ikke kunne sannsynliggjøre gjennom journalen at operasjonen var gjennomført på en aktsom og forsvarlig måte, ble sykehuset kjent erstatningsansvarlig. ( se Rt. 1989 s. 674 ).

Det er flere måter du kan be om innsyn i din journal. Du kan blant annet sende inn et elektronisk skjema gjennom helsenorge.no, ta kontakt direkte med avdelingen der du ønsker journalene eller sende et brev eller en mail. I PKI har vi dessverre erfaringer med at mange ikke får innsyn i sine journaler hos NBTK gjennom bruk av standariserte skjemaer eller ved muntlig innynsbegjæring. Vi anbefaler derfor alle som ønsker en kopi av egen journal å sende en skriftlig innsynsbegjæring som inkluderer et krav om skriftlig bekreftelse fra sykehuset på at begjæringen er mottatt.

Dersom du ønsker å be om innsyn har vi laget en mal som kan brukes under. Denne kan dermed sendes videre til Oslo Universitetssykehus via email eller gjennom posten.
Trykk her for mal

Av Aleksander Sørlie, sykepleier og fagansvarlig i PKI.

Som pasient har du en lovfestet rett til innsyn i egen journal. Å nekte deg innsyn i hele eller deler av din journal, enten eksplisitt eller ved å ignorere en innsynsbegjæring om dette, er et klart brudd på pasient- og brukerrettighetslovens § 5 – 1 og på helsepersonellovens § 41 og bør alltid klages videre til fylkesmannen.

Din rett til innsyn er svært sterk og det finnes kun ett unntak til denne regelen og det er i tilfeller der det å nekte innsyn er “påtrengende nødvendig for å hindre fare for liv eller alvorlig helseskade for pasienten eller brukeren selv, eller innsyn er klart utilrådelig av hensyn til personer som står vedkommende nær.” (Pasient- og brukerrettighetsloven, 2001, §5-1). Dersom sykehuset mener at dette er tilfelle for deg skal dette begrunnes skriftlig og du har fremdeles krav på at en representant for deg får fullt innsyn.

Hva kan du gjøre dersom du opplever å bli nektet innsyn?

Dersom du allerede har forsøkt å få innsyn og har fått en skriftlig bekreftelse på at du har blitt nektet dette, eller kan dokumentere at du har bedt om innsyn og at dette har blitt registrert av den relevante helseinstansen, men ikke har blitt fulgt opp innen rimelig tid kan du klage dette direkte inn til fylkesmannen.

Du kan lese mer hvordan du gjør dette her.

Dersom du har bedt om innsyn, men ikke har skriftlig dokumentasjon på dette anbefaler vi at du ber om innsyn igjen ved bruk av malen som du kan finne på denne siden.

Vi vil minne om at pasientjournalen skal, i henhold til pasientjournalforskriften §10 alltid skrives uten ugrunnet opphold. Det vil si at den skal skrives raskt etter møtet med deg. Dersom du får beskjed om at journaler som er flere måneder eller mer tilbake i tid ikke kan sendes til deg fordi de ennå ikke har blitt skrevet, er dette et tilfelle av manglende dokumentasjon og er noe som bør klages videre som et brudd på dokumentasjonsplikten. Dersom dette er tilfellet for deg anbefaler vi å lese mer om hva du kan gjøre her.

Det er viktig at du varsler OUS om det mangler journalnotater eller viktig informasjon fra din journal.
Dette kan du gjøre via OUS sitt klageskjema

Du har rett på å få feilaktige, støtende eller irrelevante opplysninger rettet eller slettet.

Du kan bruke dette skjemaet for å be om at noe i journalen din slettes eller endres.

Du kan også om at det legges til ting
Du kan be om at konkrete ting journalføres som at du ikke har samtykket til forskning, at du ikke ønsker en spesifikk intervensjon, at du er i uenig i en vurdering eller lignende.

(Av Luca Dalen Espseth - Seniorrådgiver)